MEDICAL EXERCISE THERAPY (MET) – HOLTEN INSTITUTE PROGRAM

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Il percorso formativo MET si compone di 3 corsi MET (della durata di 1 weekend ciascuno) + 1 corso CRT – Terapia Riabilitativa Cognitiva (della durata di 1 weekend)

MET - Terapia con Esercizio Medico
Terapia con Esercizio Medico (MET) – Criteri

MET-La Terapia con Esercizio Medico è una forma di trattamento basato sull’evidenza scientifica, supportata dal un modello biopsicosociale del funzionamento umano.

Il criterio di Oddvar Holtens su cui si fonda la MET venne accettato dal Sistema Sanitario Norvegese e dall’Amministrazione Assicurativa Sanitaria nel 1967. Da quel momento la MET venne sovvenzionata dal Piano Assicurativo Nazionale (C32-MTT) con l’indicazione di massimo 5 pazienti per gruppo.

“Un trattamento con il quale il paziente si allena con un’attrezzatura speciale, adatta per gli esercizi, progettata proprio per stimolare in modo ottimale le qualità funzionali rilevanti correlate a differenti sistemi corporei come quello neuromuscolare, articolare, circolatorio e respiratorio. Per raggiungere questo effetto, la riabilitazione inizia con posizioni specificamente adatte con una quantità definita di ampiezza di movimenti e con un carico appropriato. Per fare effetto la MET richiede almeno un’ora di terapia (senza contare il tempo per cambiarsi e farsi la doccia). Prima di iniziare il trattamento MET si esegue un esame accurato e completo dei seguenti elementi: 1) valutazione con test muscolare, 2) valutazione con test specifici delle articolazioni e 3) test funzionali . L’esame fisico e la storia del paziente sono la base per un programma di cura ottimale e realizzato su misura per il paziente. Per tutto il periodo del trattamento il paziente verrà continuamente rivalutato consentendo qualsiasi modifica o progressione necessaria al raggiungimento degli obiettivi stabiliti nel tempo dal programma.

MET – dal 1967 ad oggi

La MET inizialmente era una forma di trattamento biomedico con un’attenzione particolare agli stimoli specifici per un trattamento che andasse a modificare le differenti strutture dei tessuti molli. Inoltre, era data molta importanza ad un allenamento senza dolore e all’esecuzione degli esercizi in modo corretto, con la tecnica appropriata. Nel corso del tempo, queste aree di interesse sono cambiate, in particolar modo l’attenzione sul cambiamento strutturale del tessuto. A partire dagli anni ‘90, fu introdotto il concetto di “allenamento funzionale” invece di ricercare della modifiche dei tessuti molli o dell’allineamento articolare come nell’artrosi, la rottura parziale o totale del tendine, il prolasso, l’ernia o altre condizioni simili. L’allenamento funzionale si concentra sugli obiettivi che il paziente può effettivamente realizzare e sulla fiducia nelle proprie capacità. Questo è uno dei principi della MET poiché si basa su ciò che il paziente può effettivamente raggiungere, piuttosto che sui cambiamenti strutturali del suo corpo.

MET – un trattamento biopsicosociale

Tom Arild Tortensen, direttore clinico dell’-Istituto Holten, ha conferito alla MET un metodo di trattamento biopsicosociale. La MET si basa ancora sui principi originali, ma che di giorno in giorno sono sempre più attenti alle attitudini e alle convinzioni del paziente. Ad esempio un paziente che prova dolore costante, anche a riposo, non può svolgere gli esercizi senza dolore. In tal caso il paziente deve accettare il livello di dolore associato al dosaggio della MET. L’esperienza del dolore però non deve mai essere interpretata come dannosa o pericolosa, e non deve causare ansia. L’ esercizio può essere considerato eseguito correttamente partendo dalle condizioni preesistenti del paziente e risulta poco rilevante se inizialmente può sembrare scoordinato. Lavorare secondo il modello biopsicosociale significa che è il fisioterapista ad andare incontro al paziente al livello in cui si trova in quel momento e non proporre un trattamento uguale per tutti. L’allenamento MET correttamente pianificato aiuta il paziente a prendersi cura dei propri sintomi, del proprio corpo e della propria salute.

MET – Comunicazione continua e assistenza/indicazione

È molto importante che il fisioterapista sia vicino e a disposizione del paziente, creando così un ambiente sicuro per il paziente nel quale quest’ultimo possa esercitarsi. Oddvar Holten affermò nel 1967 che “Il trattamento (MET) avviene senza l’aiuto del fisioterapista il quale però fornisce continuamente delle indicazioni”. Se prima Il fisioterapista rimaneva con il paziente per assicurarsi che gli esercizi fossero eseguiti in modo corretto, questo fattore rimane tuttora importante, tuttavia è data maggiore attenzione alla sensazione del paziente di trovarsi in un ambiente sicuro. Tale condizione viene creata dalla presenza del fisioterapista stesso nella stanza di modulazione del dolore/degli esercizi . Così è possibile rispondere subito alle domande, eliminando l’insicurezza poiché il paziente conosce come sia effettuata in modo corretto la sua terapia con esercizio. Nel mento in cui le insicurezze e l’ansia si riducono, il dolore diminuisce.

Il fisioterapista corregge il grado e l’intensità degli esercizi nella terapia in modo che sia sempre in progressione. È molto più facile e motivante all’esercizio sapere di poterlo realizzare. Nella stanza di modulazione del dolore/degli esercizi, il fisioterapista diventa allenatore e motivatore, ma anche una fonte di conoscenze che il paziente può consultare per trovare un supporto al suo miglioramento funzionale. Questa opportunità riduce spesso la sintomatologia del paziente.

MET – Esercizi Globali, semi-globali e locali.

Oggi la MET si concentra principalmente sul dosaggio degli esercizi della terapia\allenamento. L’effetto desiderato dopo il trattamento è dato proprio dal dosaggio e non dalla scelta di esercizi specifici per i singoli muscoli o per altre strutture composte da tessuti molli (ad es. legamenti, tendini, capsula articolare). Si può ottenere un dosaggio adeguato di esercizi grazie ad una combinazione di esercizi GLOBALI (esercizi che coinvolgono tutto il corpo), SEMI-GLOBALI (esercizi con una sola estremità o con una catena cinetica), e LOCALI (esercizi con una parte di catena cinetica, come ad esempio un’articolazione). Una combinazione di questi tre tipi di esercizi (GLOBALI, SEMI-GLOBALI, LOCALI) compone la dose ottimale di esercizi per il paziente. Noi dell’Istituto Holten crediamo fortemente che sia il DOSAGGIO degli esercizi a dare efficacia al trattamento e non la specificità dell’esercizio stesso. In particolare l’uso degli esercizi GLOBALI ripetuti diverse volte nella stessa seduta è un strumento sorprendente per aumentare la tollerabilità ad una quantità crescente di esercizi. All’aumentare del dosaggio degli esercizi corrisponde un aumento di risposta del sistema di inibizione discendente del dolore che blocca gli input nocicettivi che arrivano al sistema nervoso centrale.

MET – Gli esercizi terapeutici sono una modulazione del dolore, un nuovo concetto di fisioterapia?

Ad oggi esistono molti risultati di ricerche sperimentali ed evidenze scientifiche che sostengono il razionale dell’allenamento MET per la modulazione del dolore. Scopo della MET è l’attivazione del sistema inibitore del dolore attraverso la produzione di oppiacei endogeni nel sistema nervoso centrale che raggiungano i centri di controllo cognitivi e spinali degli input nocicettivi. Pensiamo che il modo migliore per ottenere questo risultato sia grazie alle molte ripetizioni in serie di un programma di esercizi personalizzati composto da esercizi aerobici (ESERCIZI GLOBALI), esercizi semi-globali e locali. Quando il paziente non ha dolore possono essere utilizzati trattamenti più comuni e noti di rinforzo e ricondizionamento muscolare.

MET – Partenza e progressione graduale

Per avere successo un allenamento nella modulazione del dolore richiede che il fisioterapista sia presente nella stanza di modulazione del dolore/degli esercizi, in modo che guidi i pazienti e risponda a eventuali domande. Tutto ciò da al paziente una certa confidenza nell’effettuare in modo corretto gli esercizi evitando così l’effetto nocebo. Se il paziente deve esercitarsi con dolore, vi sono ad oggi sempre maggiori strategie che lo aiutino a capire come provare dolore o sudare un pochino durante gli esercizi non sia sinonimo di pericolo. Una buona comunicazione tra il paziente e il fisioterapista nella “stanza della modulazione del dolore” riduce l’impatto dei fattori psicologici negativi che possono essere associati al dolore. Inizialmente il dosaggio degli esercizi per la terapia è fissato ad un livello di dolore che il paziente può tollerare. In accordo tra paziente e terapista il numero di esercizi, il carico e la serie di movimenti sono costantemente aumentati.

Perché questo metodo funzioni è fondamentale, prima di tutto, fissare un punto di partenza appropriato per gli esercizi MET. Ciò riduce la possibilità di reazioni psicologiche negative a movimenti ed esercizi che possano facilmente aumentare il dolore, il cosiddetto effetto nocebo. Attraverso un metodo specifico di prove il paziente stesso può decidere il dosaggio degli esercizi

MET – 3 serie da 30 ripetizioni, da 3 a 10 minuti

Perché proprio 3 serie da 30 minuti? Perché così tante ripetizioni? Le ricerche dimostrano che: “Per attivare il sistema di inibizione discendente del dolore l’allenamento deve essere breve e molto intenso oppure di bassa intensità, ma di maggiore durata”. Molti pazienti trovano che sia più facile eseguire esercizi con molte ripetizioni e con un carico minore. Per i pazienti con dolore questo è un modo più apprezzato per esercitarsi. Abbiamo applicato per molti anni il metodo 3×30 il quale può modificarsi in 3,4 minuti fino addirittura a 10 minuti di allenamento dinamico continuo. Un programma MET è ideale per molti pazienti e comprende 9-11 esercizi da eseguire per 70-90 minuti anche se alcuni pazienti inizialmente riescono a tollerare al massimo 20 minuti o meno di allenamento. È importante che l’aumento o la diminuzione degli esercizi siano prescritte gradualmente affinché la terapia abbia un ulteriore effetto clinico sulle aspettative positive del paziente (placebo). Abbiamo condotto molti studi clinici che dimostrano come il nostro modello di terapia con esercizio garantisca miglioramenti clinici significativi per molti gruppi di pazienti rispetto a una terapia con un durata di soli 20-30 minuti. Quando il paziente non accusa più nessun sintomo il fisioterapista può utilizzare altri metodi più comuni di trattamento legati al ricondizionamento e rinforzo muscolare. Il nostro obiettivo è quello di introdurre il nuovo concetto di”Allenamento alla modulazione del dolore”. È davvero essenziale capire la differenza tra allenamento alla modulazione del dolore e allenamento muscolare.

MET – esercizi senza dolore o con meno dolore possibile

Nella MET moderna si preferisce ancora lavorare senza dolore o con meno dolore possibile, partendo dal concetto che è sempre possibile trovare gli esercizi adeguati per il paziente! Considerando una scala numerica d’intensità di dolore da 0 a 10, dove 0 non vi è dolore e 10 è il massimo dolore immaginabile; un livello di assenza di dolore equivale a 1-2 su 10. I pazienti con dolore costante devono certamente muoversi ed esercitarsi, ma il loro dolore deve rimanere accettabile. Per capire cosa significhi “dolore accettabile” la MET utilizza come riferimento il “modello di evitamento-resistenza”. Con questo modello il paziente stesso può decidere la soglia di dolore con la quale allenarsi durante l’esecuzione degli esercizi. Tecniche cognitive come l’esposizione graduale e l’accettazione sono una parte fondamentale di questa terapia per i pazienti con dolore costante.

MET – Trattamenti di gruppo

La MET è un trattamento basato sul trattamento di gruppo, tuttavia ogni paziente ha il proprio programma di esercizi, e ogni esercizio è “cucito su misura” dei bisogni del paziente utilizzando il modello biopsicosociale. La terapia di gruppo è inoltre molto efficace anche in termini di costi. Cinque pazienti fanno esercizio contemporaneamente per almeno un’ora guidati costantemente dal fisioterapista . Il gruppo può essere composto da diversi tipi di pazienti: il primo potrebbe aver avuto in precedenza un live ictus, un secondo potrebbe avere dolore da molto tempo , un terzo potrebbe soffrire dei postumi di protesi totale del ginocchio, un quarto potrebbe avere una distorsione della caviglia e un quinto potrebbe soffrire di sindrome dolorosa locale complessa (algodistrofia o complex pain regional sindrome).

Praticare la MET e i suoi esercizi anche senza attrezzatura progettata appositamente

Tutti gli esercizi e i programmi di esercizi che utilizziamo possono essere eseguiti anche senza un’attrezzatura appositamente sviluppata. Anche a casa si può facilmente eseguire un programma di esercizi. Una carrucola, ad esempio, non è che una corda appesa al muro. Tutti gli esercizi eseguiti con una macchina a carrucola possono essere eseguiti anche con una fascia elastica con un nodo all’estremità fissata tra lo stipite e la parte alta di una porta. La MET inoltre usa anche il peso del proprio corpo come resistenza con il semplice aiuto di un asciugamano o di una benda elastica.

Comunicare il dolore
Cognitive Rehabilitation Therapy – Terapia Riabilitativa Cognitiva

Comunicare il dolore. La comunicazione sul dolore è una comunicazione sulle emozioni. Tuttavia spiegarlo al paziente rimane in ogni caso un’enorme sfida per il fisioterapista, specialmente se il paziente è fortemente orientato verso le problematiche dei tessuti e delle strutture corporee, e questo può facilmente farlo sentire etichettato (stigmatizzato): “Cosa? Mi stai dicendo che il dolore che sento è nella mia testa? No io ho male nei muscoli, nei tendini, nei legamenti, nel disco intervertebrale ecc. Non sono pazzo!”

Un nuovo modo per evitare che il paziente si senta etichettato (stigmatizzato) è l’uso di testi e figure esplicative facilmente comprensibili e dai toni umoristici. Spesso quando il paziente si riconosce nelle figure che vede inizia a raccontare cosa significhi per lui quell’immagine. In questo modo il fisioterapista può aggiungere informazioni e guidare il paziente in base a quello che il paziente riferisce. Guidare invece che spiegare è un modo biopsicosociale per aumentare la conoscenza che il paziente ha del proprio dolore.

La Terapia Riabilitativa Cognitiva (CRT) si basa e si sviluppa sui modelli di spiegazione della psicologia del dolore e della fisiologia del dolore accompagnati all’attività fisica per modulare il dolore. I modelli di spiegazione sono adattati e messi in pratica attraverso l’esposizione graduale e la progressione della terapia con esercizi inclusi nella Terapia con Esercizio Medico (MET). La CRT ha lo scopo di aumentare le conoscenze dei pazienti e permettere loro di acquisire un migliore controllo sui loro sintomi. La CRT è un tipo di terapia con esposizione graduale il cui obiettivo principale è la diminuzione della paura, riducendo le diverse reazioni psicologiche connesse al dolore. Per lo più la CRT ha come obiettivi l’aumento del livello funzionale dei pazienti e l’incremento della confidenza nelle loro abilità.

Perché la CRT e non TCC (Terapia Cognitivo Comportamentale)? La TCC è un metodo chiaramente identificabile e basato sull’evidenza per il trattamento di alcune condizioni legate al comportamento, di norma impiegato dallo psicologo. Per fugare ogni dubbio è stato scelto il termine diverso di Terapia Riabilitativa Cognitiva che comprende solo alcune componenti della TCC come l’esposizione graduale.

Sempre più accordo su questo: I nostri metodi di trattamento riducono il dolore. In ogni caso, non è una tecnica di trattamento la parte chiave nella riduzione del dolore. La ricerca ci mostrano e insegnano molte cose interessanti. Paradossalmente, il solo aumento della conoscenze che un soggetto ha sul dolore riduce il dolore che egli stesso prova. Pensieri ed emozioni possono amplificare o sopprimere gli input nocicettivi all’interno del sistema nervoso centrale. In poche parole, i pensieri e i sentimenti del paziente possono aumentare o diminuire il suo dolore. È basilare la comprensione da parte dei pazienti delle spiegazioni assieme alla comunicazione che avviene con il fisioterapista; questi sono fattori importanti – probabilmente i più importanti. La comunicazione riduce il dolore.

Non abbiamo recettori del dolore, solo nocicettori.

Il mondo della salute e della medicina è nel bel mezzo di una grande sfida. Il modo normale e preesistente di intendere il dolore deve cambiare. Dobbiamo affidarci ad un nuovo modello di dolore e comunicarlo ai nostri pazienti. Che una lesione di un tessuto come una distorsione di caviglia, possa causare dolore non è affatto sorprendente. È invece molto più difficile comprendere perché la caviglia possa fare ancora male dopo 8-12 settimane, quando il gonfiore è passato e tutti i tessuti (legamenti, tendini) nella caviglia si sono teoricamente riparati. In questa situazione l’esperienza del dolore non ha una causa primaria nei tessuti, ma piuttosto è dovuta a dei cambiamenti all’interno del sistema nervoso. L’esperienza del dolore è molto più connessa a differenti emozioni, o più specificamente è un’esperienza, che è prima processata e poi prodotta da differenti aree del cervello. Utilizzando i raggi X, la risonanza magnetica (RM) e l’ecografia sono osservabili svariati tessuti molli del nostro corpo. Quando si evidenzia un cambiamento o una degenerazione di uno o più tessuti è possibile immediatamente pensare che sia quella la causa del dolore. Questo però è fuorviante. La correlazione tra cambiamenti nei tessuti, osservabili con i raggi X, RM ed ecografia, e il dolore e la perdita di funzione è debole e molto spesso inesistente. Il motivo di questo fenomeno è che non abbiamo recettori del dolore. Tale dato è però stato scoperto da poco più di 40 anni. Il corpo ha nocicettori ad elevata tolleranza per rilevare stimoli eccessivi di carico meccanico, di calore, di freddo e per reazioni chimiche, che potrebbero essere pericolosi per noi. Sfortunatamente per molto tempo abbiamo erroneamente associato gli impulsi provenienti dai nocicettori come segnali di dolore. Un trauma ad un tessuto o una distorsione di caviglia, riducono la soglia di attivazione di numerosi nocicettori. Questi inviano impulsi al midollo spinale tramite i nervi che giungono a differenti aree del cervello. Se il cervello interpreta la situazione come pericolosa (o rischiosa per la sopravvivenza) e quindi si proverà dolore. Per questa ragione il dolore è una RISPOSTA (OUTPUT) e non un SEGNALE IN INGRESSO (INPUT). IL dolore che possiamo provare è anche dipendente dal contesto in cui ci troviamo. Questo significa che un trauma ad un dito è più doloroso e pericoloso per un violinista professionista, che vive del suo muovere agilmente le dita con movimenti fini e coordinati per suonare lo strumento, rispetto ad una persona che svolge un lavoro dove tali abilità non sono richieste. Conoscere tutti questi fenomeni legati al dolore ci da una grande possibilità per trattare il dolore. Comprendiamo meglio come sia possibile avere un’ernia del disco intervertebrale, l’artrosi del ginocchio o dei cambiamenti strutturali di alcuni tessuti e non avere alcun sintomo. Quando si comprende che il dolore sia altamente dipendente dalle emozioni, e dalla loro interpretazione, diventa più semplice comprendere come i soli fattori psicologici possono modificare il fastidio e il dolore.

La Comunicazione è difficile

Anche la comunicazione è una parte complicata. Quando si spiega qualcosa al paziente il 25% della spiegazione viene dimenticato immediatamente. Un ulteriore 25% viene dimenticato non appena il paziente è in strada dopo il trattamento. Il rimanente 50% viene interpretato dal paziente in base alle sue convinzioni, emozioni e umore in quella giornata. Se vogliamo che i messaggi e i concetti vengano compresi è decisivo che il paziente possa “specchiarsi” in quei messaggi e concetti.

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